Cancerul mamar - sfaturi pentru diagnosticare precoce

Dr. Cornelia Popescu, medic primar obstetrica – ginecologie, al Medical Group Romgermed ne ofera sfaturi foarte importante pentru diagnosticarea precoce a cancerului mamar:

Sanii au un rol considerabil in definirea bustului feminin. Considerente de natura estetica pot interveni in optiunea terapeutica, mai ales la femeile tinere.

Sub aspectul gravitatii si incidentei, cancerul mamar este principala afectiune a sanului la femeie, plasandu-se pe primul loc ca frecventa printre localizarile neoplazice ale femeii. Cancerul mamar este precumpanitor la femeile mai in varsta: in peste 80% din cazuri este diagnosticat la femei peste 40 de ani si doar in 1,5% din cazuri la femei sub 30 de ani.  In ultimii ani insa, se inregistreaza din ce in ce mai multe cazuri si la femei tinere.

Cauza cancerului de san nu este cunoscuta. Au fost implicati factori virali, genetici, hormonali, dar nicio teorie nu a fost confirmata. Au fost, deasemenea, descrisi factori de risc, probati statistic:

• Ereditatea – un cancer de san la mama sau sora creste riscul de 2-3 ori.
• Pubertatea precoce si menopauza tardiva.
• Administrarea de estrogeni, necontrabalansata.
• Expunerea la radiatii ionizante.
• Dieta bogata in grasimi.
• Obezitatea si consumul de alcool.
• Nuliparitatea. Dimpotriva, o prima sarcina inainte de 20 de ani ar reduce riscul cancerului de san. Acelasi efect benefic il are si alaptatul la san.
• Exista posibilitatea asocierii cu cancerul de ovar, corp uterin si colon.
• Nu au fost formulate probe indubitabile asupra implicarii contraceptivelor estro-progestative sau a terapiei estrogenice de substitutie in cresterea incidentei cancerului de san. Totusi, administrarea de estrogeni pentru intervale lungi de timp, ar creste riscul cancerului mamar. Dimpotriva, asocierea cu progesteroni ar anula acest efect.
• In favoarea teoriei hormonale pledeaza faptul ca ovarectomia bilaterala in decada a IV-a de viata a femeii reduce riscul aparitiei cancerului mamar.
• Rezistenta pe care o opune organismul gazdei cresterii tumorale, care difera de la femeie la femeie.

ISTORIA NATURALA A CANCERULUI MAMAR

Timpul de dublare a celulelor canceroase este cuprins intre 23 si 309 zile. Presupunand ca rata de dublare a celulelor este constanta, plecandu-se de la o singura celula neoplazica, sunt necesari 8 ani pentru ca tumoarea sa atinga 1 cm in diametru – dimensiunea la care poate sa fie deja sesizata prin palpare. Durata medie de supravietuire a femeii din momentul diagnosticarii cancerului, daca acesta nu este tratat, este in medie de 3 ani (cu variatii de cateva luni la 4-5 ani). In 1% din cazuri, cancerul mamar este bilateral chiar din momentul diagnosticarii sale. Daca femeia a prezentat un cancer de san ce a fost tratat, riscul aparitiei neoplaziei in sanul controlateral creste cu cate un procent in fiecare an. In final, sanul controlateral este afectat in 5-8% din cazuri. In 1-2% din cazuri cancerul mamar este depistat pe parcusul sarcinii si a perioadei de alaptare.

LOCALIZARE

Cancerul este mai frecvent unilateral. Situarea in unul din cele 5 cadrane difera sub aspectul incidentei, dupa cum urmeaza:

• Cadrane supero-externe = 38,5%
• Cadran central = 29%
• Cadrane supero-interne = 14,2%
• Cadrane infero-externe = 8,8%
• Cadrane infero-interne= 5%

In regiunea sternala sau cu sediu neprecizat se plaseaza 1,8% din tumori. Carcinoame multiple, independente histologic unul de celalalt, de dimensiuni microscopice se intalnesc in 54% din cazuri.

PROPAGARE

Nodulul neoplazic odata constituit isi continua cresterea prin invazie locala si metastazare:

• Invazie intraductala si interstitial;
• Invazia pielii. Prin obliterarea partiala a limfaticelor pielii cu celule canceroase, apar staza si edemul, realizand aspectul “in coaja de portocala” sau “de piele de porc”. Pot sa se formeze nodului tumorali la nivelul pielii, care ulterior vor ulcera;
• Metastazarile limfatice sunt frecvente si relativ precoce. Diseminarea incepe in ganglionii axilari, mai ales in carcinoamele jumatatilor externe ale sanilor. Afectarea ganglionilor mamari interni este apanajul jumatatilor interne ale sanilor. Metastazarea limfatica poate afecta si statii ale sanului controlateral;
• Metastazarile pe cale hematogena sunt frecvent intalnite mai ales in stadiile avansate. Sunt prezente la 75% din cazurile cu sfarsit letal. In pulmoni 2/3, din cazuri, in ficat ½, in creier 20%, in oase etc.

Simptomatologia clinica este reprezentata de durere, senzatia de tensiune la nivelul sanului, cresterea temperaturii locale, prezenta de scurgeri mamelonare, plisarea tegumentelor (“coaja de portocala”), depistarea unei formatiuni tumorale la unul din sani.
Interogatoriul poate sa releve unele acuze subiective, remarcate de mai mult sau mai putin timp de catre femeie: tensiune, jena sau durere sau nivelul unuia sau ambilor sani. Alteori femeia a sesizat modificari ale profilului, formei sau ale tegumentelor sanilor. Mai poate relata existenta unor scurgeri mamelonare, ce pot sa survina spontan sau doar in urma stimularii mameloanelor.

Anamneza completa presupune obtinerea de informatii asupra:

• varstei femeii, istoricului menstrual (prima menstruatie, caracterul ciclurilor menstruale, instalarea menopauzei, daca este cazul), antecedentelor obstetricale (nasteri, avorturi, perioada de alaptare), utilizarii de contraceptive, patologiei ginecologice pe care a prezentat-o femeia sau asupra altor afectiuni din afara sferei genitale;
• eventualelor afectiuni ale sanilor, inclusiv cele din perioadele de gestatie si alaptare, tratamentului aplicat;
  activitatii profesionale, utilizarii de medicamente toxice, droguri, expunerii la noxe;
• antecedentelor familiale, focalizate asupra patologiei neoplazice mamare.

Trei mijloace pentru depistarea precoce sunt utilizate in prezent in screeningul mamar:

1. AUTOEXAMINAREA – efectuata de femeie:

• Inspectia sanilor in fata oglinzii: mainile trebuie sa atarne de-a lungul trunchiului, apoi sunt ridicate vertical deasupra capului, apoi cu palmele in solduri. Sunt urmarite: modificarea dimensiunilor si formei sanilor; modificarea tegumentelor mameloanelor si areolelor; prezenta de secretii mamelonare, spontan sau la comprimarea mamelonului. Prin ridicarea bratelor se urmareste daca unul din sani ascensioneaza in mai mica masura decat celalalt. Cu mainile in sold se evidentiaza mai usor o retractie a sanilor sau mameloanelor.
• Palparea: se efectueaza de catre femeie, in picioare, cu mana opusa sanului examinat, cu fata palmara a degetelor intinse, alipite. Autoexaminarea trebuie sa fie practicata lunar, la 5-7 zile dupa ce a incetat menstruatia.

2. EXAMENUL CLINIC sistematic, practicat de medicul specialist ginecolog anual, dupa 35 de ani.

Examenul fizic are o mare importanta atat la inspectie, cat si la palparea sanilor, imprimarea unor anumite atitudini membrelor superioare, poate fi necesara, pentru ca anumite modificari locale sa fie mai evidente. In timpul examinarii sanilor femeia sta in sezut, eventual in picioare si culcata pe spate. Examinarea sanilor se aseamana in mare parte cu autoexaminarea si incepe cu inspectia, observandu-se eventuale asimetrii ale sanilor prin marirea anormala a unuia din cauza procesului tumoral, a unui proces inflamator sau micsorarea printr-un proces retractil difuz. Deasemenea, pot fi observate modificarea conturului, prin prezenta de bolseluri sau retractii limitate, afectand fie mameloanele, fie o zona tegumentara circumscrisa, supraiacenta tumorii; modificari tegumentare cum sunt eritemul, hipervascularizatia, edemul; plisarea fina si disparitia paralelismului pliurilor cutanate; prezenta de fisuri, cruste la nivelul mameloanelor mai ales, ulceratii mai mult sau mai putin intinse, etc. Palparea se practica sistematic prin miscari circulare succesive  (cadranul supero-intern, infero-intern, central, supero-exern, infero-extern), dupa care se palpeaza axilele, regiunile supraclaviculare si laterocervicale.

3. MAMOGRAFIA

In legatura cu utilizarea mamografiei in screening-ul mamar au fost formulate argumente pro si contra:

• Permite depistarea unei proportii importante de cancere “oculte” si de cancere “minime”;
• Rata supravietuirilor la 5 ani este considerabil mai mare in cazurile depistate mamografic, decat in cancerele descoperite prin palparea sanilor (de catre femeie sau medic);
• Iradierea este minima;

Costul considerabil al screening-ului mamografic a fost invocat ca si contraargument.
Mamografia confera o serie de semne radiologice, directe sau indirecte asupra naturii formatiunii tumorale:
Semne directe :

• Prezenta uneia sau a mai multor formatiuni tumorale. Pentru natura maligna a acestora pledeaza: densitatea inegala, conturul neregulat, marginile speculate;
• Existenta microcalcificarilor dispuse grupat, intra sau peritumoral. Sugereaza natura maligna a unei formatiuni microcalcificarile neregulate, ramificate, inegale.

Semne indirecte:

• Asimetria tesutului mamar si a structurilor vasculare;
• Dilatatiile focale ale canalelor galactofore;
• Distorsionari arhitecturale;
• Edem peritumoral, sub forma unui halou clar radiotransparent;
• Modificari ale pielii. Retractia sau ingrosarea tegumentelor supraiacente tumorii;
• Imagine de fibroza retractila peritumorala;
• Mamografia este practicata in scop diagnostic in circumstantele:
• Existenta unei mase tumorale palpabile in unul din sani (sau a mai multor formatiuni suspecte);
• Prezenta de scurgeri mamelonare, mai ales unilateral, cu aspect serosanguinolent sau sanguinolent;
• Femei care au rude de gradul I cu cancere mamare;
• La femei cu un cancer la unul din sani pentru examinarea sanului controlateral;

Se va efectua:

• O prima mamografie (“de referinta”), intre 35 si 39 de ani;
• Examinarea anuala sau la doi ani, intre 40 si 49 de ani (in functie de prezenta factorilor de risc);
• Examen anual la femeile de peste 50 de ani.

Alte metode imagistice de examinare a sanilor sunt reprezentate de:

• Ecografie;
• Galactografie;
• Termografie;
• Tomografie computerizata;
• Rezonanta magnetica nucleara, ultimele doua cu valoare limitata.